............................................................,...................................
(miejscowość data)
Nr zamówienia internetowego / nr faktury ________________________________
Imię i nazwisko Konsumenta ___________________________________________
Ulica, nr domu/nr mieszkania __________________________________________
Kod pocztowy/miasto _________________________________________________
Telefon/e-mail ______________________________________________________
Totem Spółka z o.o.
ul. Piotrkowska 31
90-410 Łódź
-WZÓR-
Oświadczenia o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
(formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Ja, niżej podpisany informuję, że odstępuję od umowy sprzedaży zawartej dnia ................................
nr zamówienia.....................................
następującego produktu:..............................................................., ilość.....................
Proszę o zwrot kwoty.............................zł (słownie..........................................................................................)
przelewem na rachunek bankowy o numerze...................................................................................................
Oświadczam, iż produkt wyżej wymieniony zwracam na adres:
TOTEM Sp. z o.o., 90-410 Łódź, ul. Piotrkowska 31
Załącznik:
-dowód nadania przesyłki/ zwrotu towaru
____________________________
Podpis konsumenta